برنامه سلامت شبکه ایمنی کالیفرنیا، Medi-Cal، در آستانه تغییرات عمده ای است که می تواند مشکلات طولانی مدت را اصلاح کند و مراقبت های بهداشتی را برای جمعیت کم درآمد این ایالت بهبود بخشد.
از اول ژانویه، برنامه Medicaid کالیفرنیا، Medi-Cal، قراردادهای استاندارد شده جدیدی را با 22 طرح سلامت مراقبت مدیریت شده خود، که مجموعاً 99٪ از ثبت نام کنندگان را پوشش می دهد، اجرا خواهد کرد. قراردادهای جدید اجرای اقدامات کیفی را به ویژه برای زنان و کودکان تشدید می کند. از برنامه های بهداشتی بخواهد که به طور عمومی در مورد عملکرد ارائه دهندگان پزشکی – و در برخی موارد سایر بیمه گران – که مراقبت را به آنها محول می کنند گزارش دهند. و دستور می دهد که برنامه ها تعداد ثبت نام کنندگانی را که به مراقبت های اولیه دسترسی ندارند و برای جبران این شکاف سرمایه گذاری بیشتری می کنند، نشان دهد. آنها همچنین برنامه هایی را برای ادغام بهتر مراقبت های جسمی و روانی و پاسخگویی بیشتر به نیازهای فرهنگی و زبانی، گرایش جنسی و هویت جنسی اعضا متعهد می شوند.
برای تحقق این وعده ها، تنظیم کننده های ایالتی باید سختگیرتر از گذشته باشند.
اما این ممکن است دشوار باشد، زیرا تغییرات همزمان با تعدادی از ابتکارات دیگر اتفاق می افتد که می تواند برای جلب توجه کارکنان رقابت کند و برخی از ثبت نام کنندگان را سردرگم کند.
از سال آینده، بیش از 700000 مهاجر بدون اقامت قانونی دائمی واجد شرایط پوشش کامل Medi-Cal خواهند بود. علاوه بر این، تخمین زده می‌شود که 1.2 میلیون ذی‌نفع در 21 شهرستان، پس از اینکه ایالت سال گذشته مجموعه بیمه‌گران را مجدداً تنظیم کرد و چندین شهرستان روش ارائه Medi-Cal را تغییر دادند، باید برنامه‌های بهداشتی خود را تغییر دهند. برخی از شهرستان ها تنها یک طرح باقی می ماند. در مواردی که بیش از یک مورد وجود دارد، ثبت نام کنندگانی که برنامه خود را از دست می دهند باید طرح جدیدی را انتخاب کنند.
Kaiser Permanente، غول مراقبت مدیریت شده مستقر در اوکلند، قرارداد مستقیم جدیدی را با ایالت در 32 شهرستان آغاز خواهد کرد، که عمدتاً یک تغییر اداری است که نباید مراقبت را برای اکثر ثبت نام کنندگان مختل کند. و هزاران نفر از ثبت نام کنندگان Medi-Cal در مراقبت های اقامتی برای اولین بار به برنامه های مراقبت مدیریت شده تبدیل می شوند، زیرا ایالت دور شدن از Medi-Cal سنتی و با پرداخت مستقیم را سرعت می بخشد.
همه اینها در بحبوحه تعطیلی به اصطلاح رخ می دهد، که در آن بیش از 900,000 نفر تا کنون از Medi-Cal اخراج شده اند، و انتظار می رود که لغو ثبت نام تا تابستان آینده ادامه یابد. رها شدن به دنبال خاتمه حمایت های دوران همه گیر است.
جان باکس، مدیر عامل LA Care Health Plan، بزرگترین طرح Medi-Cal ایالت، با نزدیک به 2.6 میلیون عضو، می‌گوید: «سرم می‌چرخد و به همه اینها فکر می‌کنم. “مرکز تماس ما تا آبشش انباشته است.”
تونی کاوا، سخنگوی دپارتمان خدمات مراقبت های بهداشتی که بر Medi-Cal نظارت دارد، می گوید که قراردادهای جدید که توسط تمام برنامه های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal امضا شده است، “پوشش با کیفیت، عادلانه و جامع” را با تاکید بر پیشگیری و “ارائه خدماتی که نیازهای مراقبت طولانی مدت را در طول زندگی یک عضو برطرف می کند.”
و در اقدامی پیشگامانه، قراردادهای جدید همچنین برای اولین بار به برنامه های بهداشتی نیاز دارند تا بخشی از سود خود را – بین 5٪ تا 7.5٪ – در جوامعی که در آن فعالیت می کنند، دوباره سرمایه گذاری کنند.
آنها همچنین تعدادی هویج و چوب ارائه می دهند که شامل عدم پرداخت درصد کمی از پرداخت ها به برنامه های بهداشتی می شود و فرصتی برای آنها برای بازگرداندن آن با دستیابی به معیارهای کیفیت و عدالت سلامت است. و برنامه‌های بهداشتی سودآوری که انتظارات را برآورده نمی‌کنند باید 7.5 درصد دیگر از سود خود را در جامعه سرمایه‌گذاری مجدد کنند. همه اینها علاوه بر افزایش جریمه هایی است که تنظیم کننده ها می توانند برای برنامه های بهداشتی ضعیف وضع کنند.
قراردادهای جدید Medi-Cal همچنین عناصر کلیدی CalAIM را، یک آزمایش 5 ساله 12 میلیارد دلاری، که در حال انجام است، که در آن برنامه های بهداشتی با هدف ارائه طیف وسیعی از خدمات اجتماعی برای نیازمندترین اعضای Medi-Cal، از جمله کمک های مسکن و پزشکی، در نظر گرفته شده است. وعده های غذایی سفارشی، به این دلیل که فقر و نابرابری های اجتماعی مرتبط با آن اغلب ریشه مشکلات سلامتی است. با این حال، تا کنون، عرضه کند بوده است.
Abbi Coursolle، وکیل ارشد در دفتر برنامه قانون سلامت ملی لس آنجلس، می گوید که الزام برنامه های بهداشتی برای گزارش عمومی در مورد مراقبت های ارائه شده توسط ارائه دهندگان پزشکی تحت قرارداد فرعی باید مسئولیت پذیری را افزایش دهد و به ثبت نام کنندگان کمک کند تا بهتر Medi-Cal را هدایت کنند.
کورسول می‌گوید: «این گامی به جلو است که طرفداران بیش از یک دهه است که به آن توجه کرده‌اند. بین طرح سلامت و گروه ارائه‌دهنده افراد پینگ‌پنگ زیادی وجود دارد. این مسئولیت پذیری را بسیار کمرنگ می کند.»
یکی دیگر از تغییرات بزرگ برای Medi-Cal، حذف به اصطلاح آزمون محدودیت دارایی برای زیرمجموعه خاصی از ثبت نام کنندگان، از جمله افرادی که سن، نابینا، ناتوان، تحت مراقبت طولانی مدت هستند، یا در Medicare هستند. علاوه بر برآورده کردن الزامات درآمدی، افراد مجبور بوده اند ارزش کل دارایی های شخصی خود را زیر آستانه های معینی نگه دارند تا واجد شرایط Medi-Cal باشند. دارایی هایی که شمارش می شود شامل پس انداز، سرمایه گذاری های خاص، خانه های دوم و حتی خودروهای دوم است.
تا سال گذشته، این محدودیت‌ها به قدری پایین بود – 2000 دلار برای یک فرد – که افراد اگر بخواهند در Medi-Cal باشند، عملاً توانایی جمع‌آوری پس‌انداز نداشتند. با این حال، در اواسط سال 2022، این محدودیت به 130,000 دلار افزایش یافت، که به این معنی بود که برای اکثریت افرادی که تحت آزمایش قرار می‌گیرند، دارایی‌ها دیگر مانعی برای واجد شرایط بودن نیستند. در سال 2024، آزمون دارایی به طور کلی حذف خواهد شد.
اما با توجه به تغییر سال گذشته، حذف کلی احتمالاً تنها چند هزار ثبت‌نام جدید در Medi-Cal ایجاد خواهد کرد. با این حال، باید مردم را از سردرد بوروکراسی که باید ثابت کنند زیر یک آستانه دارایی مشخص هستند، نجات دهد.
اگر می‌خواهید درباره آزمون محدودیت دارایی اطلاعات بیشتری کسب کنید، DHCS یک سؤال متداول در مورد این موضوع در وب‌سایت خود (dhcs.ca.gov) دارد.
اگر تعجب می‌کنید که آیا جزو 1.2 میلیون عضو Medi-Cal هستید که نیاز به تغییر برنامه‌های بهداشتی دارند یا خیر، و قبلاً در مورد این موضوع ارتباطی دریافت نکرده‌اید، بخش یک ابزار آنلاین دارد تا برنامه‌هایی را که در برنامه‌های شما در دسترس خواهد بود به شما بگوید. شهرستان از 1 ژانویه.
تقریباً نیمی از افرادی که نیاز به تغییر برنامه دارند، اعضای Health Net در شهرستان لس آنجلس هستند که به عنوان بخشی از توافق سازشی که ایالت در سال گذشته برای جلوگیری از گرفتار شدن در دعواهای حقوقی ناشی از برنامه های بهداشتی خشمگین که در نتیجه شکست خورده است، به Molina Healthcare منتقل می شوند. رقابت مناقصه
اگر نیاز به تغییر برنامه دارید و خوش شانس هستید، ممکن است پزشکان شما در برنامه جدید باشند. حتما بررسی کنید اگر اینطور نیست، ممکن است بتوانید آنها را تا یک سال یا به اندازه کافی نگه دارید تا دوره درمانی را که در حال حاضر در حال انجام است به پایان برسانید. DHCS یک برگه اطلاعاتی ارائه می دهد که حقوق شما را برای تداوم مشخص می کند. همچنین می توانید برای اطلاعات بیشتر با طرح سلامت فعلی خود تماس بگیرید یا از دفتر Medi-Cal شهرستان خود بپرسید. Health Consumer Alliance (1-888-804-3536، یا healthconsumer.org) منبع دیگری از اطلاعات و کمک است، همانطور که ombudsman مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (1-888-452-8609، یا MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca) است. دولت)
با وجود بهترین نیت دولت، کمبود شدید متخصصان پزشکی می تواند مانع بزرگی باشد. Berenice Nuñez Constant، معاون ارشد روابط دولتی در AltaMed Health Services، یکی از بزرگترین شرکت‌های ایالت، می‌گوید: «همانطور که این گسترش پوشش در حال رخ دادن است، و در حالی که این نوآوری در حال رخ دادن است، بر روی نیروی کار بهداشتی ساخته می‌شود که در حال حاضر تحت فشار هستند. گروه های کلینیک اجتماعی
کمبود نیروی کار یا نه، برنامه های بهداشتی باید به تعهدات قراردادی خود عمل کنند. آنتونی رایت، مدیر اجرایی گروه حمایت از دسترسی به سلامت کالیفرنیا، می‌گوید: «در برخی سطوح، این مربوط به پاسخگو بودن برنامه‌ها برای آنچه وعده داده‌اند و دریافت ده‌ها میلیارد دلار است.»
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – منبعی مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).