مصرف کنندگان، نمایندگان، گروه های کمکی ثبت نام کننده غیرانتفاعی و سایر کارشناسان بیمه می گویند که تنظیم کننده های فدرال و ایالتی به اندازه کافی برای متوقف کردن مشکل فزاینده کارگزاران بیمه درمانی سرکش که برای بیمه شدگان قانون مراقبت مقرون به صرفه تعویض می کنند، انجام نمی دهند.
جنیفر سالیوان، مدیر دسترسی به پوشش سلامت مرکز اولویت‌های بودجه و سیاست، گفت: «ما فکر می‌کنیم فوری است و به توجه و منابع بسیار بیشتری نیاز دارد.
جان دواک، کمیسر سابق بیمه اوکلاهاما، گفت که مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، که بر ACA نظارت می‌کنند، «این موضوع را تصدیق کرده‌اند». “اما به نظر می رسد که پاسخ آنها ناکافی است.”
این واکنش‌ها به دنبال یک مقاله KFF Health News است که نشان می‌دهد چگونه دسترسی آسان کارگزاران دارای مجوز به اطلاعات بیمه‌گذاران در healthcare.gov باعث شده است که نمایندگان بی‌وجدان سیاست‌های افراد را بدون اجازه صریح تغییر دهند. سپس آن نمایندگان می توانند کمیسیونی را که با امضای مشتری جدید به دست می آید، دریافت کنند. ده ها نفر از مردم و کارگزاران بیمه به گزارش قبلی که شرایط مشابه را بازگو می کرد، پاسخ دادند.
برخی از بیمه‌گذاران تعویض شده در نهایت به طرح‌هایی می‌رسند که شامل پزشک یا داروهایی که به طور منظم مصرف می‌کنند نمی‌شود، یا دارای فرانشیز بالاتری نسبت به انتخاب اولیه پوشش آنها است. اگر درآمد یا واجد شرایط بودن آنها برای اعتبارات مالیاتی حق بیمه به اشتباه ارائه شود، برخی افراد در نهایت بدهکار مالیات معوقه می شوند.
نمایندگانی که مشتریان آنها تحت تأثیر قرار گرفته اند می گویند که سوئیچ ها در سال گذشته افزایش یافته و تا سال 2024 ادامه دارند، اگرچه تعیین کمیت مشکل همچنان دشوار است. به نظر می رسد این مشکل در وب سایت فدرال healthcare.gov متمرکز شده است، که بازاری است که در آن مردم در 32 ایالت برنامه های ACA را خریداری می کنند، که به نام Obamacare نیز شناخته می شود. CMS از ارائه تعداد شکایات ثبت شده خودداری کرد.
با این حال، نمایندگان CMS در جلسه کمیته ماه دسامبر انجمن ملی کمیسیونرهای بیمه گفتند که آنها “کاملاً از مشکل آگاه هستند” و در حال کار روی راه حل هستند.
گردهمایی مشابه NAIC در ماه مارس برگزار شد. در طول آن جلسات، رگولاتورهای ایالتی از مقامات CMS خواستند به جای واکنش فقط به شکایات ثبت شده، به دنبال سوئیچ های غیرمجاز باشند. تنظیم‌کننده‌های ایالتی همچنین از آژانس می‌خواهند که زودتر در مورد نمایندگان یا دلال‌های تحت بازرسی به آنها اطلاع دهد و تعداد مصرف‌کنندگان آسیب‌دیده در منطقه‌شان را در اختیارشان بگذارد.
در یک بیانیه کتبی در 4 آوریل به KFF Health News، جف وو، سرپرست مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه CMS، به ممنوعیت شدید آژانس برای ثبت نام افراد یا تغییر برنامه های آنها بدون دریافت رضایت کتبی یا ثبت شده اشاره کرد و گفت: تیم او در حال تجزیه و تحلیل کنترل های احتمالی اضافی سیستم برای جلوگیری از فعالیت های غیرمجاز یا تقلبی است.
وو نوشت، همچنین با تنظیم‌کننده‌های ایالتی و آژانس‌های کارگزار بزرگ همکاری می‌کند تا «موثرترین راه‌ها برای ریشه‌کن کردن بازیگران بد» را شناسایی کند. او همچنین گفت که نمایندگان و کارگزاران بیشتری از Healthcare.gov تعلیق یا خاتمه می یابند.
با این حال، وو آماری از تعداد افرادی که تحریم شده اند ارائه نکرد.
مصرف‌کنندگان کم‌درآمد اغلب مورد هدف قرار می‌گیرند، احتمالاً به این دلیل که واجد شرایط برنامه‌های بدون حق بیمه هستند، به این معنی که ممکن است ندانند تغییر کرده‌اند یا ثبت‌نام کرده‌اند زیرا صورت‌حساب ماهانه پرداخت نمی‌کنند.
همچنین، قوانینی در سال 2022 اعمال شد که به ساکنان کم درآمد اجازه می دهد در هر زمانی از سال ثبت نام کنند، نه فقط در طول دوره ثبت نام آزاد سالانه. در حالی که این تغییر برای کمک به افرادی بود که بیشتر نیاز به دسترسی به پوشش دارند، تأثیر ناخواسته ایجاد فرصتی برای افزایش این طرح داشته است.
سابرینا کورلت، یکی از شرکت‌کنندگان، گفت: «سیب‌های بدی وجود داشته است که افراد را برای مدتی ثبت‌نام کرده و کمیسیون‌ها را برای انجام این کار به تصرف خود درآورده‌اند، اما در چند سال گذشته تشدید شده است و آن را از چند رویداد جداگانه به چیزی رایج‌تر تبدیل کرده است. – مدیر مرکز اصلاحات بیمه سلامت در دانشگاه جورج تاون.
بسیاری از قربانیان تا زمانی که سعی در استفاده از طرح‌های خود نداشته باشند نمی‌دانند تغییر کرده‌اند – یا به این دلیل که نمایندگان بدون صحبت با آنها خط‌مشی را تغییر دادند یا به این دلیل که مصرف‌کننده ناآگاهانه با پاسخ دادن به تبلیغات آنلاین که قول کارت هدیه، یارانه‌های دولتی یا سلامت رایگان را می‌داد ثبت‌نام کرد. بیمه
چالش در حال حاضر این است که چگونه تنظیم کننده های فدرال و همتایان آنها در ایالت ها می توانند این فعالیت را بدون کاهش ثبت نام خنثی کنند – که اولویت اصلی بازار است. در واقع، آمار ثبت نام رکوردشکنی اوباماکر در کمپین انتخاب مجدد جو بایدن، رئیس‌جمهور آمریکا به‌طور برجسته‌ای مطرح می‌شود.
کورلت گفت، خنثی کردن سوئیچ‌ها «واقعاً به نظارت و اجرا بستگی دارد». به محض اینکه رگولاتورها فردی را شناسایی کنند که درگیر تغییر برنامه یا ثبت نام غیرمجاز است، باید فوراً آنها را قطع کنند.
این ساده نیست
برای شروع، مصرف کنندگان یا نمایندگان آنها باید مشکلات مشکوک را قبل از شروع تحقیقات به تنظیم کننده های ایالتی و فدرال گزارش دهند.
رگولاتورهای ایالتی در طول جلسات NAIC شکایت کردند، چنین تحقیقاتی ممکن است هفته ها طول بکشد و ایالت ها به طور کلی تا زمانی که بازرسان فدرال یک تحقیق را به پایان نرسانند، به شکایات دسترسی ندارند.
دواک در جلسه دسامبر شرکت کرد، جایی که از تنظیم‌کننده‌های فدرال خواست تا به دنبال الگوهایی باشند که ممکن است نشان‌دهنده تغییر غیرمجاز باشد – مانند تغییر چندین بار پوشش بیمه‌کنندگان در یک دوره کوتاه – و سپس به سرعت پیگیری را با مصرف‌کننده آغاز کنند.
دواک به KFF Health News گفت: «همه رگولاتورها موظفند این موضوع را رعایت کنند و از آسیب‌پذیرترین مصرف‌کنندگان در برابر تغییر ناآگاهانه سیاست‌هایشان یا سوءاستفاده از اطلاعاتشان محافظت کنند.» او اکنون معاون اجرایی امور دولتی در بیمه مراقبت مستقیم، یک کارگزاری بیمه سلامت است.
فعال تر بودن نیاز به بودجه دارد.
وو گفت که بودجه اداری آژانس به مدت 13 سال تقریبا ثابت مانده است، حتی با وجود رشد شدید ثبت نام در ACA و سایر برنامه های بهداشتی که بر آن نظارت می کند.
و فرآیند شکایت خود می تواند دست و پا گیر باشد زیرا می تواند سازمان های مختلف ایالتی یا فدرال فاقد هماهنگی را درگیر کند.
کتی رادرز ترنر، مدیر اجرایی می‌گوید حتی پس از ثبت شکایات، مقامات ایالتی یا فدرال مستقیماً با مصرف‌کننده‌ای که ممکن است تسلط محدودی به زبان انگلیسی داشته باشد، آدرس ایمیل ندارند یا به سادگی به تلفن خود پاسخ نمی‌دهند، پیگیری می‌کنند. مدیر بنیاد مراقبت های بهداشتی خانواده، یک سازمان غیرانتفاعی خلیج تامپا، فلوریدا، که به افراد کمک می کند ثبت نام کنند یا با مشکلاتی که در برنامه هایشان ایجاد می شود، مقابله کنند.
بهبودهای پیشنهادی شامل ایجاد یک فرم یا پورتال مرکزی برای شکایات و تقویت اقدامات حفاظتی در سایت healthcare.gov برای جلوگیری از چنین فعالیت های غیرمجاز در وهله اول است.
در حال حاضر، نمایندگان دارای مجوز برای دسترسی به اطلاعات بیمه‌گذار و ایجاد تغییرات، تنها به نام، تاریخ تولد و محل سکونت نیاز دارند. بدست آوردن آن اطلاعات آسان است.
ایالت هایی که بازارهای خود را اداره می کنند – 18 و ناحیه کلمبیا وجود دارد – اغلب به اطلاعات بیشتری نیاز دارند، مانند یک رمز عبور یکبار مصرف برای مصرف کننده ارسال می شود، و سپس آن را به نماینده انتخابی خود می دهد.
در این میان، ناامیدی در حال افزایش است.
لورن فیلیپس، یک نماینده فروش در جورجیا، گفت که با یک نماینده در فلوریدا که در حال تعویض یکی از مشتریانش بود، تماس گرفت و از او خواست که متوقف شود. وقتی دوباره برای همان مشتری اتفاق افتاد، او آن را به تنظیم کننده ها گزارش کرد.
فیلیپس گفت: “راه حل آنها این بود که من فقط سیاست را تماشا کنم و در صورت تکرار آن را اصلاح کنم، که راه حل مناسبی نیست.”
اخیراً، پس از اینکه متوجه شد سیاست مشتری دوباره تغییر کرده است، آن را گزارش کرد و دوباره آن را تغییر داد. وقتی او دو صبح بعد چک کرد، سیاست فسخ شده بود.
فیلیپس گفت: «اکنون مشتری من اصلاً بیمه ندارد. آنها می گویند که روی راه حل ها کار می کنند. اما ما در چهارمین ماه سال هستیم و هنوز هم نمایندگان و مصرف کنندگان از دست این عوامل وحشتناک رنج می برند.
این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).