در سال 2016، ریچارد تیمینز برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد پوشش Medicare به یک سمینار اطلاعاتی رایگان رفت.
تیمینز گفت: «من به حرف نماینده بیمه گوش دادم و اساساً او واقعاً مزیت مدیکر را تبلیغ کرد. این نماینده پوشش کم‌هزینه‌تر و گسترده‌تر ارائه شده توسط این طرح‌ها را که عمدتاً توسط دولت تأمین می‌شود، اما توسط شرکت‌های بیمه خصوصی اداره می‌شود، توضیح داد.
برای تیمینز که اکنون 76 ساله است، ثبت نام در آن زمان منطقی بود. و تصمیم او برای مدتی عالی بود.
سپس سه سال پیش متوجه ضایعه ای در لاله گوش راست خود شد.
من سابقه خانوادگی ملانوم دارم. تیمینز در مورد این رشد گفت که پزشکان بعداً آن را ملانوم بدخیم تشخیص دادند. شروع به رشد کرد و شروع به دردناک شدن کرد.
با این حال، تیمینز متوجه شد که ثبت نام او در طرح مزیت مدیکر Premera Blue Cross به معنای وجود شبکه محدودی از پزشکان و نیاز بالقوه به پیش تایید یا مجوز قبلی از بیمه‌گر قبل از دریافت مراقبت است. او گفت که این تجربه، مراقبت را دشوارتر کرد و اکنون می‌خواهد به مدیکر سنتی و تحت مدیریت دولت برگردد.
اما او نمی تواند. و او تنها نیست.
او گفت: “کنترل بسیار کمی بر مراقبت های پزشکی واقعی خود دارم.” و افزود که اکنون به دوستان توصیه می کند که در برنامه های خصوصی ثبت نام نکنند. “من فکر می کنم که مردم نمی دانند مزیت مدیکر چیست.”
ثبت‌نام در برنامه‌های Medicare Advantage در چند دهه گذشته رشد قابل‌توجهی داشته است، و بیش از نیمی از افراد واجد شرایط، عمدتاً آن‌هایی که ۶۵ سال یا بیشتر دارند، با هزینه‌های حق بیمه کم و مزایایی مانند بیمه دندانپزشکی و بینایی جذب شده است. و از آنجایی که سهم طرح‌های خصوصی از کیک بیماران Medicare به 30.8 میلیون نفر رسیده است، نگرانی‌هایی در مورد تاکتیک‌های فروش تهاجمی بیمه‌گران و ادعاهای پوشش گمراه‌کننده نیز وجود دارد.
ثبت نام‌شدگان، مانند Timmins، که در صورت سلامتی ثبت نام می‌کنند، می‌توانند با بزرگتر شدن و بیمارتر شدن خود را در دام بیابند.
کریستین هوبرتی، گفت: «این یکی از آن چیزهایی است که مردم ممکن است آنها را در قسمت جلویی دوست داشته باشند، زیرا حق بیمه‌های کم تا صفر آنها و اگر آنها از چند مزیت اضافی برخوردار شوند – بینایی، دندانپزشکی، این نوع چیزها. وکیل ناظر متخصص در آژانس بزرگ ویسکانسین در زمینه منابع پیری.
هوبرتی گفت: «اما درست زمانی است که آنها واقعاً باید از آن برای این مسائل بزرگتر استفاده کنند، در آن زمان است که مردم متوجه می‌شوند، «اوه نه، این به هیچ وجه به من کمک نمی‌کند».
Medicare به ازای هر فرد ثبت نام شده Medicare Advantage مبلغ ثابتی را به بیمه‌گران خصوصی پرداخت می‌کند و در بسیاری از موارد پاداش‌هایی را نیز پرداخت می‌کند که بیمه‌گران می‌توانند از آن برای ارائه مزایای تکمیلی استفاده کنند. هوبرتی گفت که این مزایا اضافی به عنوان انگیزه ای برای “ترغیب افراد به پیوستن به طرح” عمل می کند، اما این طرح ها سپس “دسترسی به خدمات و پوشش های زیادی را برای موارد بزرگتر محدود می کنند.”
دیوید مایرز، استادیار خدمات بهداشتی، سیاست و عمل در دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه براون، یک دهه ثبت نام Medicare Advantage را تجزیه و تحلیل کرد و دریافت که حدود 50 درصد از ذینفعان – روستایی و شهری – قرارداد خود را تا پایان پنج سال ترک کردند. سال ها. بسیاری از آن ثبت نام‌شدگان به جای مدیکر سنتی، به طرح مزیت مدیکر دیگری روی آوردند.
در این مطالعه، میرز و همکارانش فکر می‌کنند که تغییر برنامه‌ها می‌تواند نشانه مثبتی از یک بازار آزاد باشد، اما همچنین می‌تواند نشان‌دهنده «نارضایتی اندازه‌گیری نشده» با مزیت مدیکر باشد.
«مشکل این است که به محض ورود به Medicare Advantage، اگر چند بیماری مزمن دارید و می‌خواهید Medicare Advantage را ترک کنید، حتی اگر Medicare Advantage نیازهای شما را برآورده نکند، ممکن است توانایی بازگشت به حالت سنتی را نداشته باشید. Medicare، مایرز گفت.
او گفت که Medicare سنتی برای افرادی که از Medicare Advantage برمی‌گردند بسیار گران است. در Medicare سنتی، ثبت نام کنندگان ماهانه حق بیمه پرداخت می کنند و پس از رسیدن به فرانشیز، در بیشتر موارد انتظار می رود که 20٪ از هزینه هر خدمات غیر بیمارستانی یا کالایی را که استفاده می کنند بپردازند. مایرز گفت و هیچ محدودیتی در مورد مبلغی که ممکن است یک ثبت نام کننده به عنوان بخشی از آن 20 درصد بیمه مشترک پرداخت کند، وجود ندارد، اگر در نهایت از مراقبت های زیادی استفاده کرد.
برای محدود کردن هزینه هایی که از جیب خود خرج می کنند، ثبت نام کنندگان سنتی Medicare معمولاً برای بیمه تکمیلی مانند پوشش کارفرما یا بیمه نامه خصوصی Medigap ثبت نام می کنند. اگر آنها کم درآمد هستند، Medicaid ممکن است آن پوشش تکمیلی را ارائه دهد.
اما، میرز گفت، یک نکته وجود دارد: در حالی که ذینفعانی که برای اولین بار در Medicare سنتی ثبت نام کرده اند، تضمین می شود که واجد شرایط بیمه نامه Medigap بدون قیمت گذاری بر اساس سابقه پزشکی خود هستند، بیمه گذاران Medigap می توانند پوشش را به ذینفعانی که از طرح های Medicare Advantage منتقل می شوند رد کنند یا قیمت های خود را بر اساس آن تعیین کنند. پذیره نویسی پزشکی
فقط چهار ایالت – کانکتیکات، مین، ماساچوست و نیویورک – بیمه‌گران را از انکار یک سیاست Medigap در صورتی که ثبت‌نام‌شونده دارای شرایط قبلی مانند دیابت یا بیماری قلبی باشد، منع می‌کنند.
پل گینزبورگ یک کمیسر سابق در کمیسیون مشاوره پرداخت مدیکر است که به عنوان MedPAC نیز شناخته می شود. این یک آژانس شعبه قانونگذاری است که به کنگره در مورد برنامه مدیکر مشاوره می دهد. او گفت که ناتوانی ثبت نام کنندگان در جابجایی آسان بین Medicare Advantage و Medicare سنتی در طول دوره های ثبت نام آزاد “یک نگرانی واقعی در سیستم ما است. نباید اینطور باشد.»
دولت فدرال هر سال دوره های ثبت نام خاصی را برای برنامه های تغییر ارائه می دهد. در طول دوره ثبت نام آزاد مدیکر، از 15 اکتبر تا 7 دسامبر، ثبت نام کنندگان می توانند از برنامه های خصوصی خود به مدیکر سنتی و تحت مدیریت دولتی خارج شوند.
ثبت نام کنندگان Medicare Advantage همچنین می توانند برنامه های خود را تغییر دهند یا به مدیکر سنتی در طول دوره ثبت نام آزاد دیگری، از 1 ژانویه تا 31 مارس، انتقال دهند.
گینزبورگ، که اکنون در حال حاضر است، گفت: “خیلی ها هستند که می گویند، “هی، من دوست دارم برگردم، اما دیگر نمی توانم Medigap بگیرم، وگرنه باید خیلی بیشتر بپردازم.” استاد سیاست سلامت در دانشگاه کالیفرنیای جنوبی.
تیممینز یکی از این افراد است. دامپزشک بازنشسته در یک جامعه روستایی در جزیره ویدبی در شمال سیاتل زندگی می کند. این یک منظره ناهموار، ایده آل و مکانی محبوب برای خانه های دوم، پیاده روی، و هنر است. اما کمی هم از راه دور است.
در حالی که یافتن پزشک در مناطق روستایی معمولاً دشوارتر است، تیممینز گفت که او معتقد است طرح Premera Blue Cross او به دلایل مختلف، از جمله دشواری یافتن و مراجعه به متخصصان، دریافت مراقبت را چالش‌برانگیزتر کرده است.
طبق آخرین بررسی فدرال، نزدیک به نیمی از دایرکتوری های طرح Medicare Advantage حاوی اطلاعات نادرستی در مورد ارائه دهندگان در دسترس بودند. از سال 2024، طرح‌های جدید یا در حال توسعه Medicare Advantage باید مطابقت با انتظارات شبکه فدرال را نشان دهند، در غیر این صورت ممکن است برنامه‌های کاربردی آنها رد شود.
آماندا لانسفورد، سخنگوی Premera Blue Cross، از اظهار نظر در مورد پرونده تیمینز خودداری کرد. او گفت که این طرح الزامات کفایت شبکه فدرال و همچنین استانداردهای زمان سفر و مسافت را برآورده می‌کند تا اطمینان حاصل شود که اعضا در هنگام جستجوی مراقبت، بار ناخواسته را تجربه نمی‌کنند.
Medicare سنتی به ذینفعان اجازه می دهد تا تقریباً به هر پزشک یا بیمارستانی در ایالات متحده مراجعه کنند و در بیشتر موارد ثبت نام کنندگان برای دریافت خدمات نیازی به تأیید ندارند.
تیمینز که اخیراً ایمونوتراپی را به پایان رسانده است، گفت که فکر نمی‌کند برای سیاست Medigap تایید شود، «به دلیل مشکل سلامتی من». تیممینز گفت که اگر قرار باشد وارد یکی شود، احتمالاً خیلی گران خواهد بود.
تیمینز گفت که در حال حاضر او با طرح مزیت مدیکر خود باقی می ماند.
“من دارم پیر می شوم. چیزهای بیشتری قرار است اتفاق بیفتد.»
تیمینز گفت: شانسی نیز وجود دارد که سرطان او دوباره ظاهر شود: “من از مرگ و میر خود بسیار آگاه هستم.”
این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.