چگونه پوشش سلامت درون شبکه شما قبل از اینکه متوجه شوید ناپدید می شود

توسط الیزابت روزنتال

سارا فلدمن، 35 ساله، نوامبر گذشته اولین نامه های شوم را از Mount Sinai Medical دریافت کرد. سیستم بیمارستانی نیویورک هشدار داد که در مذاکره بر سر توافقنامه قیمت گذاری با UnitedHealthcare که شامل Oxford Health Plans، بیمه گر Feldman است، مشکل دارد.

در این نامه آمده است: «ما با حسن نیت با آکسفورد برای رسیدن به یک توافق عادلانه جدید کار می کنیم.

طی چند ماه آینده، انبوهی از ارتباطات در مورد اختلاف از سوی بیمارستان و شرکت بیمه رسید. فلدمن به من گفت: “تو باید نگران باشی، لازم نیست نگران شوی.”

در اواخر فوریه، کفش دیگر بالاخره افتاد. از اول مارس، کوه سینا دیگر با بیمه گر فلدمن در شبکه نخواهد بود.

فلدمن گفت: “من ناگهان باید همه پزشکانم را عوض کنم – این برای شما استرس است.” این شامل نه تنها یک پزشک محبوب مراقبت های اولیه، بلکه یک متخصص زنان، یک ارتوپد، و یک فیزیوتراپیست نیز بود.

یکی از ناعادلانه ترین جنبه های بیمه پزشکی، در سیستمی که اغلب به نظر می رسد برای ناامیدی طراحی شده است، این است: بیماران می توانند بیمه را تنها در طول دوره های ثبت نام پایان سال یا در زمان “رویدادهای زندگی واجد شرایط” تغییر دهند. طلاق یا تغییر شغل اما قراردادهای بیمه‌گران با پزشکان، بیمارستان‌ها و شرکت‌های داروسازی (یا داوران آن‌ها، به اصطلاح مدیران سود داروخانه) می‌تواند در هر زمانی ناگهان تغییر کند.

این امر به ویژه برای بیماران بسیار ناراحت کننده است زیرا، چه برای دریافت بیمه از طریق کارفرما یا خرید آن در بازار، آنها معمولاً سیاستی را بر اساس پوشش پزشکان و بیمارستان مورد نظرشان یا داروی گران قیمت مورد نیازشان انتخاب می کنند. به نظر می رسد که پوشش خاص می تواند در هر زمانی در طول مدت سیاست تبخیر شود.

بر اساس گزارش اخیر بنیاد رابرت وود جانسون، مصرف‌کنندگان در خطر تشدید جنگ بر سر قیمت‌گذاری بین سیستم‌های بیمارستانی بزرگ و یکپارچه و بیمه‌گران بزرگ‌تر در بازار بی‌نظیر قرار می‌گیرند. چنین اختلافات قراردادی به سرعت در حال افزایش است – وب سایت Becker’s Hospital Review به 21 بن بست بیمه گر- ارائه دهنده در سه ماهه سوم 2023 اشاره می کند که 91 درصد نسبت به مدت مشابه سال قبل افزایش داشته است.

به عنوان مثال، در سپتامبر گذشته، پزشکان در Baptist Health در کنتاکی به طور ناگهانی روابط خود را با بیمارانی که در برنامه های Humana’s Medicare Advantage ثبت نام کرده بودند، قطع کردند و پزشکان در Tennessee’s Vanderbilt Health قرارداد خود را با تعدادی از Humana Plans در آوریل قطع کردند – در هر دو مورد، بیماران را به تقلا پرداختند. پزشکان درون شبکه ای جدید وابسته به سایر سیستم های بیمارستانی را پیدا کنید. و کارشناسان فسخ قراردادهای بیشتری را در یک بازار بی رحم پیش بینی می کنند. (این شامل خاتمه‌های بیشتری در 1 ژانویه هر سال می‌شود – اما در این مورد، حداقل بیمارانی که سرگردان می‌شوند، می‌توانند برای یک طرح جدید که پزشکان و داروهای آنها را پوشش می‌دهد، خرید کنند.)

آلیسون هافمن، استاد حقوق دانشگاه پنسیلوانیا، گفت: «پاسخ صحیح انسانی این است که این وحشتناک است، حتی اگر این عمل، در حال حاضر، «احتمالاً قانونی باشد». هافمن گفت که یک بند در صفحه 32 بیمه نامه 60 صفحه ای خود پیدا کرده است که نشان می دهد قراردادهای ارائه دهنده بیمه ممکن است در هر زمانی تغییر کند.

هافمن گفت که رگولاتورهای ایالتی و فدرال اختیار تنظیم شبکه های بیمه گر را دارند و می توانند به این عمل پایان دهند. اما تاکنون “تنظیمات فدرال در مورد تداوم پوشش” وجود نداشته است، به ویژه نحوه تعریف آن. او مشکوک است که افزایش آشکار اختلافات قراردادی بین بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان از مقررات شفافیت قیمت بیمارستان‌ها ناشی می‌شود که در سال 2021 اجرایی شد و به بیمارستان‌ها اجازه داد تا نرخ بازپرداخت را با یکدیگر مقایسه کنند.

در واقع، Mount Sinai گفت که خواهان بازپرداخت بهتر از UnitedHealthcare است، زیرا متوجه شده است که “به طور قابل ملاحظه ای کمتر” از “موسسات همتا” پرداخت می شود.

بسیاری از بیمه‌گران می‌گویند که برای مدتی پس از پایان قرارداد – اغلب 60 تا 90 روز – یا برای تکمیل یک “قسمت مراقبت”، به ویژه برای بارداری، به پرداخت ادامه می‌دهند. اما مثلاً در مورد سرطان، آیا این به معنای یک دوره شیمی درمانی یا دوره کامل درمان است که می تواند سال ها طول بکشد؟ آیا اگر بیمار مجبور شود در وسط جریان انکولوژیست را تغییر دهد یا اینکه بیمار مجبور به ترک یک درمانگر مؤثر باشد، تداوم پوشش است؟

ارین موزس، که برای یک سازمان غیرانتفاعی کوچک کار می کند، پس از اینکه او و همسرش در فوریه سال گذشته به ساحل مرکزی کالیفرنیا نقل مکان کردند، درمانگر جدیدی پیدا کرد که دوست داشت. در ماه سپتامبر، او صورت‌حسابی از گروه درمانی دریافت کرد که می‌گفت به دلیل کندی بیمه‌گر در بازپرداخت وجه، قرارداد خود را با Anthem فسخ کرده است و قبض 814 دلاری برای او باقی می‌ماند.

او گفت: «اینطور نیست که نتوانیم آن را بپردازیم، اما من و شوهرم سعی می کنیم برای یک خانه پس انداز کنیم، و این مقدار زیادی پول است.

بیماران اغلب غافل می شوند – و در حالی که کیسه را نگه می دارند رها می کنند. هنگامی که لورا کوچه در سپتامبر 2020 از نردبان سقوط کرد و برای ترمیم لگن شکسته نیاز به جراحی داشت، بیمارستان و جراح تروما در شبکه بود.

آلی در ارسال نامه خود به “لایحه ماه” (منبع نمونه های دیگر در این مقاله)، پروژه مشترک KFF Health News و NPR، نوشت: “چیزی که من احتمالاً نمی توانستم بدانم” این بود که گروهی که ارائه می کرد. بیهوشی “با ارائه دهنده بیمه شرکت ما اختلاف داشت و پس از 30 جولای 2020، آنها دیگر در شبکه نبودند.”

او گفت که احساس می کرد “یک پیاده”. “در حالی که برای بهبودی از یک آسیب تروماتیک کار می کنم، در میانه اختلاف بین یک شرکت بزرگ بیمه و یک گروه بزرگ پزشکان گیر کرده ام.”

او و همسرش صاحب یک شرکت معماری کوچک هستند و در نهایت “نزدیک به 10000 دلار” برای خدمات بیهوشی خارج از شبکه پرداخت کردند. (این نوع صورت‌حساب خارج از شبکه به بیمار اکنون توسط قانون بدون غافلگیری که در سال 2022 اجرایی شد، ممنوع است.)

هیچ‌کدام از این‌ها برای فلدمن، بیمار کوه سینا که یکی از تماشاگران بی‌گناه در اختلاف سیستم بیمارستانی با برنامه‌های سلامت آکسفورد بود، خبری نخواهد بود. والدین فلدمن اخیراً با او تماس گرفتند و گفتند نامه‌ای از بیمه‌گرشان، Anthem دریافت کرده‌اند مبنی بر اینکه ممکن است در 1 مه قرارداد خود را با بیمارستان نیویورک-پرسبیتریان – جایی که نامادری فلدمن برای سرطان سینه تحت درمان است، پایان دهد.

این برای سلامتی – و سلامت بیماران – بد است که وعده‌های مراقبتی در برنامه‌های بیمه آنها می‌تواند ناگهان در اواسط سال ناپدید شود. و تنظیم‌کننده‌ها می‌توانند در این مورد کاری انجام دهند: ارائه‌دهندگان و بیمه‌گران را موظف کنند که قراردادهای خود را با یکدیگر برای تمام مدت بیمه‌نامه‌های بیماران حفظ کنند، به طوری که هیچ بیمار در کمین باقی نماند.

این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.

KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).