در اوایل سال 2019، جنیفر هپورث و همسرش از صورت‌حساب هنگفتی که به‌طور غیرمنتظره برای داروی تجویزی دخترشان برای فیبروز کیستیک دریافت کردند، شگفت‌زده شدند. پرداخت آنها از 30 دلار معمول برای عرضه یک ماهه به 3500 دلار افزایش یافته بود.
او به داروخانه گفت که باید اشتباه باشد. اما اینطور نبود. معلوم شد که طرح بیمه درمانی از طریق شغل شوهرش برنامه جدیدی دارد که در آن از اعمال هرگونه کمک مالی که از داروسازان دریافت می‌کردند به کسر سالانه خانواده خودداری می‌کرد.
بیمه‌گران یا کارفرمایان می‌توانند از وجوهی که توسط داروسازان به بیماران ارائه می‌شود، از طریق برنامه‌های کمک هزینه مشترک، که توسط شرکت‌ها برای کمک به بیماران در پرداخت داروهای گران‌قیمت‌تر طراحی شده‌اند، استفاده کنند. اما، از آنجایی که این پرداخت‌ها دیگر جزء فرانشیز حساب نمی‌شوند، بیماران باید مبلغی را نیز اغلب برای همان داروها از جیب خود بپردازند. این کسرها یا سایر هزینه های خارج از جیب به راحتی می تواند به هزاران دلار برسد.
در اینجا معنای آن برای هپورث، که در یوتا زندگی می کند، آمده است. قبل از تغییر، کمک پرداختی داروساز تقریباً فوراً کسر خانواده او را برای سال برآورده می کرد، زیرا هم هپورث و هم دخترش به داروهای گران قیمت نیاز دارند. در نتیجه، این خانواده تا زمانی که فرانشیز خود را برآورده کنند، مسئول پرداخت تنها 20 درصد از هزینه های درمانی خود به جای 100 درصد مورد نیاز طرح خود بودند. تا اواسط سال، این خانواده به حداکثر 10000 دلار از جیب خود می‌رسید و دیگر هیچ پرداختی بدهکار نبود.
هپورث در نهایت مبلغ 3500 دلار را به داروخانه پرداخت کرد که معادل فرانشیز سالانه خانواده بود، زیرا نمی‌خواست درمان دخترش را متوقف کند که می‌تواند عمر او را افزایش دهد. “ما در حال مبارزه بودیم و همه چیز با کارت های اعتباری انجام شد.”
چرا بیمه گر این کار را کرد؟
ادوارد کاپلان، معاون ارشد شرکت مشاوره مزایا، گفت که کارفرمایان یا طرح‌های بیمه درمانی که استخدام می‌کنند، 10 تا 15 درصد از هزینه ادعاهای طرح نسخه را با استفاده از این برنامه‌های انباشته‌کننده پرداخت کاهش می‌دهند. با این حال، کاپلان توصیه نمی‌کند که مشتریانش، که شامل کارفرمایان دولتی و خصوصی می‌شوند، از این برنامه به دلیل مخالفت فزاینده قانون‌گذاران و گروه‌های مدافع استفاده کنند. با این حال، طبق گفته شرکت مشاوره Avalere، اکثریت بیمه شدگان در طرح هایی هستند که تحت این نوع برنامه ها اداره می شوند.
در حال حاضر نوزده ایالت برنامه‌های انباشته پرداخت را برای برخی از طرح‌های بیمه محدود می‌کنند. و گروه های حمایت از بیمار، حکم دادگاهی مطلوبی را علیه این برنامه ها به دست آورده اند. با این حال، محدودیت‌های ایالت‌ها در این عمل، برای طرح‌های شغلی بزرگ‌تر و خودبیمه‌شده، که از طریق آن بسیاری از آمریکایی‌ها پوشش دارند، اعمال نمی‌شود.
قوانین دو حزبی در هر دو اتاق کنگره معرفی شده است که به کمک مالی برای محاسبه کسر و سایر هزینه های خارج از جیب نیاز دارد. این قانون که به آن قانون کمک به تضمین پرداخت هزینه کمتر بیمار می گویند، بر برنامه هایی که از قوانین ایالتی مستثنی هستند، نظارت می کند.
بعید است که تغییر به زودی رخ دهد.
بیمه‌گران و کارفرمایان مدت‌ها است که شکایت دارند که برنامه‌های کمک هزینه مشترک عمدتاً یک ترفند بازاریابی توسط صنعت دارو است که بیماران را تشویق می‌کند تا در صورت وجود جایگزین‌های کم‌هزینه از داروهای گران‌قیمت استفاده کنند. بیمه‌گران می‌گویند که گرفتن مقدار بیشتری از این پول می‌تواند به کاهش افزایش قیمت حق بیمه کمک کند.
در نامه اخیر به تنظیم کننده ها، انجمن Blue Cross Blue Shield این عمل را “ابزاری حیاتی برای مقرون به صرفه نگه داشتن بیمه درمانی” خواند.
گروه های حمایت از بیماران، از جمله مؤسسه سیاست HIV + هپاتیت و دو گروه دیابت، مخالفت کردند و پاییز گذشته پرونده ای علیه برنامه های انباشته کننده پرداخت مشترک به دادگاه منطقه ای ایالات متحده بردند.
کارل اشمید، مدیر اجرایی موسسه، گفت: “ما برنده شدیم.” این گروه ها استدلال کردند که این عمل می تواند باعث شود برخی از بیماران داروهای خود را به دلیل هزینه های غیرمنتظره ای که اکنون باید متحمل شوند، کنار بگذارند.
برخی از منتقدان می گویند که این یک شکل دوبله است، زیرا حتی اگر بیمار شخصاً از جیب خود پولی پرداخت نکرده است، «این پرداخت انجام شده است، و از طرف شما انجام شده است. راشل کلاین، معاون مدیر اجرایی مؤسسه ایدز، یک گروه مدافع، گفت: من فکر می‌کنم این باید حساب شود.
اشمید گفت که تصمیم دادگاه اساساً یک ماده 2021 در قوانین مراکز خدمات مدیکر و مدیکید را که به بیمه‌گران اجازه می‌داد این عمل را برای پوشش تقریباً هر دارویی گسترش دهند، لغو می‌کند. اشمید گفت که قوانین قبلی از سال 2020 اکنون در حال اجرا خواهند بود و این قوانین می‌گویند که کمک پرداخت مشترک باید به عنوان کسر برای همه داروهایی که هیچ جایگزین ژنریک مناسب پزشکی برای آنها وجود ندارد، لحاظ شود.
با این حال، تغییرات صورت‌حساب برای بسیاری از بیماران بیمه‌شده ممکن است مدتی طول بکشد.
الن مونتز، معاون مدیر و مدیر مرکز، گفت: در حالی که دولت بایدن درخواست تجدید نظر از تصمیم دادگاه را رد کرده است، درخواست هایی را ارائه کرده است که به آنها اشاره کرده است: «قصد ندارد هیچ اقدام اجرایی علیه صادرکنندگان یا طرح هایی انجام دهد» تا زمانی که تنظیم کننده ها قوانین جدیدی را تنظیم کنند. برای اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه در CMS، در یک بیانیه کتبی به Healthline کالیفرنیا.
نسخه‌ای از این برنامه‌ها که توسط بیمه‌گران استفاده می‌شود، که گاهی اوقات «ماکسیمایزر» نامیده می‌شود، کمی متفاوت عمل می‌کند.
تحت یک برنامه حداکثر ساز، بیمه‌گران با شرکت‌های خارجی مانند PrudentRX و SaveOnSP شریک می‌شوند. این برنامه‌ها داروهای خاص یا دسته‌هایی از داروها را «غیرضروری» اعلام می‌کنند، بنابراین به آنها اجازه می‌دهند تا برخی از قوانین قانون مراقبت مقرون به صرفه را که اشتراک هزینه‌های بیمار را محدود می‌کند، دور بزنند. این به بیمه‌گر اجازه می‌دهد حداکثر مبلغ را از برنامه کمک داروساز جمع‌آوری کند، حتی اگر این مبلغ بیشتر از مبلغی باشد که بیمار از طریق فرانشیزها یا حداکثرهای خارج از جیب خود بدهکار است، اگر داروها مزایای اساسی باقی می‌ماندند. این شرکت‌های شریک همچنین با مدیران بزرگ داروخانه‌ها کار می‌کنند که بر خدمات نسخه‌نویسی برای کارفرمایان نظارت می‌کنند.
این پرداخت‌های ماکسیمیزر در فرانشیز بیمار به حساب نمی‌آیند. بسیاری از بیمه‌گران برای داروهایی که غیرضروری تلقی می‌شوند، به عنوان راهی برای ترغیب آنها برای ثبت‌نام در برنامه‌ها، هزینه اضافی از بیماران دریافت نمی‌کنند. اگر بیماران تصمیم بگیرند که ثبت نام نکنند، ممکن است به دلیل نامگذاری “غیر ضروری” با پرداختی بسیار بالاتر از حد معمول روبرو شوند.
اشمید از موسسه سیاست HIV + هپاتیت با اشاره به قانون مراقبت مقرون به صرفه گفت: “این یک خلاء در ACA است که آنها از آن بهره برداری می کنند.” جانسون و جانسون در سال 2022 شکایتی را علیه چنین برنامه ماکسیمایزر به دادگاه فدرال نیوجرسی ارائه کرد و گفت که این برنامه بیماران را مجبور به شرکت می کند زیرا اگر این کار را انجام نمی دادند با پرداخت هزینه های اضافی روبرو می شدند. این داروساز هشدار داد که ممکن است میزان کمک های کلی در دسترس بیماران را به دلیل رواج رایج فزاینده کاهش دهد.
اما اکنون، یک ماده در قوانین فدرال پیشنهادی 2025 که بر بیمه‌گران سلامت حاکم است، می‌گوید که برنامه‌ها باید هر دارویی تحت پوشش را یک “مزای اساسی” در نظر بگیرند. در صورت نهایی شدن، این مقررات توانایی بیمه‌گران را برای جمع‌آوری حداکثر مقدار کمک داروساز مختل می‌کند.
جیمز گلفاند، رئیس و مدیر اجرایی کمیته صنعت ERISA، که از بزرگان حمایت می‌کند، گفت: کارفرمایان به دنبال نتیجه شکایت و قوانین پیشنهادی فدرال هستند و هنوز شفافیتی در مورد چگونگی تأثیر احکام یا مقررات بر برنامه‌هایشان ندارند. کارفرمایان خودبیمه شده
این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).