هنگامی که کریستی اودین، 49 ساله، سال گذشته برای ماموگرافی سالانه خود در ایالت واشنگتن مراجعه کرد، تصور کرد که هزینه ای متحمل نخواهد شد، زیرا این آزمایش یکی از بسیاری از اقدامات پیشگیرانه است که تحت قانون مراقبت مقرون به صرفه 2010 برای بیماران رایگان است. مقررات ACA منطقی پزشکی و اقتصادی بود و آمریکایی ها را تشویق کرد تا از ابزارهای غربالگری استفاده کنند که می تواند مشکلات پزشکی را در جوانی برطرف کند و بیماران را سالم نگه دارد.
بنابراین وقتی صورتحساب 236 دلاری رسید، اودین – یک کاردرمانگر آشنا با عملکرد صنعت مراقبت‌های بهداشتی – از بیمه‌گر و بیمارستان شکایت کرد. او حتی درخواست بررسی مستقل کرد.
من می گویم، به من بگو چرا آیا من این صورت حساب را دریافت می کنم؟» اودین در مصاحبه ای به یاد می آورد. توضیح رضایت‌بخش: خود ماموگرافی طبق قوانین ACA تحت پوشش قرار داشت، اما هزینه تجهیزات و امکانات وجود نداشت.
او گفت که این پاسخ به ویژه تلخ بود، زیرا یک سال قبل، ماموگرافی «رایگان» او در همان سیستم بهداشتی، صورتحساب حدود 1000 دلاری را برای مطالعه رادیولوژیست ایجاد کرده بود. اگرچه او با این اتهام مبارزه کرد (و پیروز شد)، اما این بار چک 236 دلاری را نوشت. اما بعد از ارسالی به پروژه «لایحه ماه» KFF Health News-NPR صرفنظر کرد:
او بعداً به یاد آورد: “من واقعاً دیوانه بودم – این مسخره است.” “قانون قرار نیست اینگونه عمل کند.”
طراحان ACA ممکن است تصور کنند که با وضوح کافی بیان کرده‌اند که میلیون‌ها آمریکایی دیگر مجبور نیستند برای انواع خاصی از مراقبت‌های پیشگیرانه، از جمله ماموگرافی، کولونوسکوپی، و واکسن‌های توصیه‌شده، علاوه بر مراجعه به پزشک برای غربالگری بیماری، هزینه بپردازند. اما نویسندگان این قانون به این موضوع توجهی نکردند که همیشه خلاقانه در قبض‌های پزشکی آمریکا نقش‌آفرینی می‌کند.
طی چندین سال گذشته، صنعت پزشکی ضمانت‌های ACA را از بین برده است و راه‌هایی برای دریافت صورت حساب بیماران در مناطق خاکستری قانون پیدا کرده است. بیمارانی که برای مراقبت‌های پیشگیرانه مراجعه می‌کنند، با این انتظار که به طور کامل تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند، با قبض‌های کوچک و بزرگ چشم پوشی می‌کنند.
مشکل این است که دقیقاً چه مؤلفه‌های یک برخورد پزشکی تحت پوشش ضمانت ACA قرار می‌گیرد. به عنوان مثال، چه زمانی مکالمه بین پزشک و بیمار در طول ویزیت سالانه برای خدمات پیشگیرانه به حوزه درمان منحرف می شود؟ چه غربالگری هایی برای ویزیت سالانه بیمار لازم است؟
یک فرد 30 ساله سالم که به یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه مراجعه می کند ممکن است چند آزمایش خون اولیه را انجام دهد، در حالی که یک فرد 50 ساله که دارای اضافه وزن است مستحق غربالگری اضافی برای دیابت نوع 2 است.
با گیج‌کننده‌تر شدن اوضاع، خود چک‌آپ سالانه تضمین می‌شود که برای زنان و افراد ۶۵ سال و بالاتر «بدون هزینه» باشد، اما این تضمین برای مردان در محدوده سنی ۱۸ تا ۶۴ سال اعمال نمی‌شود – اگرچه بسیاری از خدمات پیشگیرانه نیاز به ویزیت پزشکی (مانند بررسی فشار خون یا کلسترول و غربالگری برای سوء مصرف مواد) هستند تحت پوشش.
جای تعجب نیست که آنچه تحت پوشش پیشگیری قرار می گیرد، می تواند برای ارائه دهندگان پزشکی (سعی می کند دقیق باشد) و صورتحساب ها (که قصد دارند دلارهای بیشتری را از هر برخورد پزشکی جمع کنند) بسیار متفاوت از بیمه گران (که از تعاریف محدودتر سود می برند) به نظر می رسد.
برای بیماران، منطقه خاکستری به یک میدان مین صورت حساب تبدیل شده است. در اینجا چند نمونه دیگر وجود دارد که از پروژه بیل ماه فقط در شش ماه گذشته جمع آوری شده است:
پیتر اوپاسکار، 46 ساله، از تگزاس، سال گذشته برای ویزیت مراقبت های پیشگیرانه خود به پزشک مراقبت های اولیه خود رفت – همانطور که قبلا انجام داده بود، بدون هیچ هزینه ای. این بار، بیمه گر او 130.81 دلار برای بازدید پرداخت کرد، اما او همچنین یک صورت حساب گیج کننده به مبلغ 111.81 دلار دریافت کرد. اوپاسکار متوجه شد که هزینه اضافی به او تحمیل شده است زیرا وقتی پزشکش از او پرسید که آیا نگرانی سلامتی دارد یا خیر، او گفت که مشکلات گوارشی دارد اما قبلاً با متخصص گوارش خود قرار ملاقات گذاشته بود. بنابراین، دفتر توضیح داد، بازدید او هم به عنوان یک پیشگیری فیزیکی و هم به عنوان یک مشاوره در نظر گرفته شد. اوپاسکر در مصاحبه‌ای گفت: «سال آینده، اگر از او در مورد نگرانی‌های سلامتی پرسیده شود، «نه» می‌گویم، حتی اگر زخمی با گلوله داشته باشم.
کوین لین، متخصص فناوری در ویرجینیا در 30 سالگی، به یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه جدید رفت تا از مزایای مراقبت های پیشگیرانه استفاده کند. هیچ شکایت جسمی نداشت او گفت که هنگام ورود به وی اطمینان داده شد که اتهامی از او دریافت نخواهد شد. بیمه‌گر او 174 دلار برای معاینه پرداخت کرد، اما 132.29 دلار اضافی برای “ویزیت بیمار جدید” به او پرداخت شد. او گفت که تماس های زیادی برای مبارزه با این لایحه انجام داده است، اما تاکنون هیچ شانسی نداشته است.
سرانجام، یوری لی، 46 ساله، اهل مینه‌سوتا، که خودش جراح کولورکتال است، زمانی که اولین کولونوسکوپی غربالگری او یک صورتحساب 450 دلاری برای بیوپسی پولیپ دریافت کرد، شوکه شد. مقررات فدرال صادر شده در سال 2022 برای روشن شدن موضوع بسیار واضح است که بیوپسی در طول کولونوسکوپی غربالگری در وعده بدون هزینه گنجانده شده است. او گفت: “منظورم این است که تمام هدف غربالگری یافتن چیزهاست.”
اگرچه این صورت‌حساب‌های بیمار با عقل سلیم مخالفت می‌کند، اما فضایی برای بهره‌برداری خلاقانه توسط زبان نظارتی پیچیده پیرامون ACA فراهم شده است. این را از الن مونتز، معاون مدیر و مدیر مرکز اطلاعات مصرف کننده و نظارت بر بیمه در مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، در پاسخ ایمیلی به پرسش ها و درخواست مصاحبه در این زمینه در نظر بگیرید: «اگر یک سرویس پیشگیرانه صورتحساب نداشته باشد. به‌صورت جداگانه یا به‌عنوان داده‌های برخورد انفرادی جدا از یک بازدید اداری ردیابی نمی‌شود و هدف اصلی از بازدید از دفتر، تحویل کالا یا خدمات پیشگیرانه نیست، در این صورت صادرکننده طرح ممکن است اشتراک هزینه‌ها را برای بازدید از دفتر اعمال کند.»
بنابراین، اگر پزشک تشخیص دهد که ذکر درد معده توسط بیمار زیر چتر مراقبت های پیشگیرانه قرار نمی گیرد، آن جنبه از ویزیت می تواند جداگانه صورتحساب شود و بیمار باید پرداخت کند؟
و سپس این نیز وجود دارد، همچنین از مونتز: «اینکه هزینه تسهیلات مجاز باشد از مصرف کننده دریافت شود، بستگی به این دارد که آیا استفاده از تسهیلات بخشی جدایی ناپذیر از انجام ماموگرافی است یا بخشی جدایی ناپذیر از هر خدمات پیشگیرانه دیگری است که به آن نیاز است. تحت قانون فدرال بدون تقسیم هزینه پوشش داده شود.»
اما صبر کنید، چگونه می توانید ماموگرافی یا کولونوسکوپی را بدون امکانات انجام دهید؟
متأسفانه، هیچ مکانیسم اجرایی فدرال برای کشف تخلفات صورتحساب فردی وجود ندارد. و راه‌حل‌های آژانس‌ها ضعیف هستند – صرفاً به بیمه‌گران هدایت می‌کنند تا ادعاها را دوباره پردازش کنند یا به بیماران اطلاع می‌دهند که می‌توانند دوباره آنها را ارسال کنند.
در غیاب اعمال یا درمان قوی‌تر، CMS احتمالاً می‌تواند این شیوه‌ها را کاهش دهد و با ارائه شفافیتی که آژانس چند سال پیش در مورد بیوپسی‌های پولیپ ارائه کرده بود، ابزارهایی را برای مقابله با آنها در اختیار بیماران قرار دهد – و واضح‌تر توضیح دهد که چه چیزی در زیر عنوان: مراقبت های پیشگیرانه، چه چیزی را می توان صورتحساب کرد و چه چیزی را نمی توان.
داستان‌هایی که KFF Health News و NPR دریافت می‌کنند احتمالاً فقط نوک یک کوه یخ هستند. و در حالی که هر صورتحساب ممکن است در مقایسه با قبوض خیره کننده 10000 دلاری بیمارستانی که در ایالات متحده بسیار آشنا شده است، نسبتاً کوچک باشد، عواقب متأسفانه آن بسیار زیاد است. بیماران قبوض را پرداخت می کنند که بدهکار نیستند و آنها را از پول نقدی که می توانند در جاهای دیگر استفاده کنند محروم می کنند. اگر نتوانند پرداخت کنند، ممکن است این صورت‌حساب‌ها به آژانس‌های وصول بدهی ختم شود و در نهایت به امتیاز اعتباری آنها آسیب برساند.
شاید نگران‌کننده‌تر: این صورت‌حساب‌های غیرمنتظره ممکن است مردم را از جستجوی غربالگری‌های پیشگیرانه که می‌تواند نجات بخش باشد، منصرف کند، به همین دلیل است که ACA آنها را “مزایای ضروری سلامتی” می‌داند که باید رایگان باشند.
این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.
KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.
از مطالب ما استفاده کنید
این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).