پزشک یا بیمه گر شما؟ قوانین ناشناخته ممکن است انتخاب در Medicare Advantage را آسان کند

با استثنائات نادر، اعضای Advantage در برنامه های خود برای بقیه سال قفل هستند – در حالی که ارائه دهندگان بهداشت ممکن است در هر زمانی آنجا را ترک کنند.

اختلافات بین بیمه‌گران و ارائه‌دهندگان می‌تواند منجر به خروج ناگهانی کل سیستم‌های بیمارستانی از طرح‌ها شود. بیمه‌گران باید مقررات گسترده‌ای را از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید، از جمله حمایت‌های کمتر شناخته‌شده برای ذینفعان هنگام خروج پزشکان یا بیمارستان‌ها از شبکه‌هایشان، رعایت کنند. اما خبر جدایی می تواند غافلگیر کننده باشد.

طبق گزارش CMS، در نزدیک به سه دهه از زمانی که کنگره یک جایگزین بخش خصوصی برای مدیکر اصلی و دولتی ایجاد کرد، این برنامه ها رکورد 52 درصد از 66 میلیون بزرگسال یا معلول مدیکر را ثبت کردند. اما در کنار دریافت مزایای اضافی که Medicare اصلی ارائه نمی کند، ذینفعان Advantage نکات منفی را نیز کشف کرده اند. یکی از شکایات رایج این است که آنها فقط از شبکه های ارائه دهندگان تعیین شده مراقبت دریافت می کنند.

بسیاری از بیمارستان ها نیز از این برنامه ناامید شده اند.

میشل میلریک، معاون ارشد بیمه سلامت و سیاست پوشش در انجمن بیمارستان‌های آمریکا، که نماینده حدود 5000 بیمارستان است، گفت: «ما هر روز از بیمارستان‌ها و سیستم‌های بهداشتی خود در سراسر کشور درباره چالش‌هایی که با برنامه‌های Medicare Advantage تجربه می‌کنند، می‌شنویم. . او گفت که این موانع شامل محدودیت‌های مجوز قبلی، پرداخت‌های دیرهنگام یا کم، و «انکار نامناسب از خدمات تحت پوشش ضروری پزشکی است».

او گفت: «برخی از این مسائل به نقطه جوش می‌رسند که در آن تصمیم‌گیری می‌شود که دیگر در شبکه‌ها شرکت نکنند.

دریچه فرار

CMS به اکثر اعضای Advantage دو فرصت برای تغییر برنامه می دهد: در طول دوره ثبت نام آزاد سالانه در پاییز و از ژانویه تا 31 مارس.

اما چند سال پیش، CMS با گسترش دوره های ثبت نام ویژه یا SEP ها، یک دریچه فرار ایجاد کرد، که “شرایط استثنایی” را امکان پذیر می کند. ذینفعانی که واجد شرایط هستند می توانند از SEP درخواست کنند تا برنامه ها را تغییر دهند یا به Medicare اصلی بازگردند.

طبق قوانین CMS، اگر بیماران به دلیل مشکلات در دریافت یا ادامه مراقبت، سلامتشان در خطر باشد، می‌توانند از SEP استفاده کنند. دیوید لیپشوتز، معاون مدیر مرکز حمایت از مدیکر، گفت: این ممکن است شامل شرایطی باشد که در آن ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی آنها شبکه برنامه های خود را ترک می کنند.

SEP دیگری برای ذینفعانی در دسترس است که تغییرات شبکه “قابل توجهی” را تجربه می کنند، اگرچه مقامات CMS از توضیح اینکه چه چیزی قابل توجه است، خودداری کردند. با این حال، در سال 2014، CMS این SEP را به اعضای UnitedHealthcare Advantage پس از فسخ قراردادهای بیمه‌گر با ارائه‌دهندگان در 10 ایالت، پیشنهاد داد.

مینا سشمانی، معاون مدیر CMS و مدیر مرکز فدرال مدیکر، در بیانیه‌ای گفت: وقتی ارائه‌دهندگان آن را ترک می‌کنند، CMS تضمین می‌کند که برنامه‌ها «دسترسی کافی به خدمات مورد نیاز» را حفظ می‌کنند.

درحالی‌که بیمارستان‌ها می‌گویند بیمه‌گران آنها را کنار می‌زنند، بیمه‌گران بیمارستان‌ها را مقصر آشفتگی در شبکه‌های Medicare Advantage می‌دانند.

اشلی باخ، سخنگوی Regence BlueShield، که برنامه‌های Advantage را در آیداهو، اورگان، یوتا ارائه می‌کند، گفت: «بیمارستان‌ها از موقعیت غالب خود در بازار برای افزایش بی‌سابقه نرخ دو رقمی استفاده می‌کنند و تهدید می‌کنند در صورت عدم موافقت بیمه‌گران، قراردادهای خود را فسخ می‌کنند. و ایالت واشنگتن

بیماران در این وسط گرفتار می شوند.

مری کی تیلور، 69 ساله، که در نزدیکی تاکوما، واشنگتن زندگی می کند، می گوید: «احساس می شود که قدرت ها جوجه بازی می کنند. رجنس بلوشیلد درگیر یک اختلاف چند هفته‌ای با MultiCare، یکی از بزرگترین سیستم‌های پزشکی در ایالت بود، جایی که او مراقبت‌های خود را دریافت می‌کرد.

او گفت: “کسانی از ما که به این مراقبت و پوشش نیاز دارند واقعا برای آنها بی اهمیت هستیم.” “ما در بلاتکلیفی و بلاتکلیفی مانده ایم.”

دیگر جدایی‌ها در سال جاری شامل خروج بیمارستان عمومی باتون روژ در لوئیزیانا از برنامه‌های Medicare Advantage Aetna و خروج Baptist Health در کنتاکی از برنامه‌های UnitedHealthcare و Wellcare Advantage است. در سن دیگو، Scripps Health تقریباً تمام برنامه‌های Advantage منطقه را ترک کرده است.

در کارولینای شمالی، UNC Health و UnitedHealthcare قرارداد خود را تنها سه روز قبل از انقضای آن تمدید کردند، و تنها دو روز قبل از پایان مهلت اعضای Advantage برای تغییر برنامه‌ها. و در شهر نیویورک، ایتنا به اعضای Advantage خود در سال جاری اعلام کرد که قبل از دستیابی به توافق بر سر قرارداد در هفته گذشته، آماده باشند که دسترسی به 18 بیمارستان و سایر امکانات مراقبتی در سیستم بهداشتی مرکز پزشکی نیویورک-پرسبیتریان ویل کورنل را از دست بدهند.

انتخاب های محدود

تیلور نمی خواست پزشکان یا طرح Regence Advantage خود را از دست بدهد. او در حال نقاهت پس از عمل جراحی است و گفت که منتظر ماندن برای اینکه ببیند این درام چگونه به پایان می رسد “واقعا ترسناک بود.”

بنابراین، ماه گذشته، او با کمک تیم اسمولن، مدیر SHIP واشنگتن، برنامه مشاوران مزایای بیمه سلامت ایالتی در طرح دیگری ثبت نام کرد. بلافاصله پس از آن، Regence و MultiCare با یک قرارداد جدید موافقت کردند. اسمولن گفت، اما تیلور فقط یک بار اجازه دارد قبل از 31 مارس تغییر کند و امسال نمی تواند به ریجنس بازگردد.

پیدا کردن یک طرح جایگزین می تواند مانند برنده شدن در یک بینگو باشد. برخی از بیماران چندین پزشک دارند که باید به راحتی به آنها دسترسی پیدا کرد و تحت پوشش طرح جدید قرار گرفت. برای جلوگیری از صورت‌حساب‌های بزرگ‌تر و خارج از شبکه، آن‌ها باید طرحی بیابند که داروهای تجویزی آنها را نیز پوشش دهد و داروخانه‌های مورد علاقه‌شان را نیز شامل شود.

Kelli Jo Greiner، مدیر ایالتی SHIP مینه سوتا، Senior LinkAge Line، گفت: «بسیاری اوقات، ممکن است از طریق شبکه ارائه‌دهنده استفاده کنیم و متوجه شویم که این کار خوب است، اما سپس به داروها می‌رسیم. پس از اینکه HealthPartners، یک سیستم بهداشتی بزرگ مستقر در بلومینگتون، طرح‌های مزیت مدیکر هومانا را ترک کرد، از 1 ژانویه، مشاوران در آنجا به بیش از 900 نفر کمک کرده‌اند تا به طرح‌های مزیت جدید روی آورند.

گرینر گفت که انتخاب ها برای ذینفعان کم درآمدی که یارانه دارو و حق بیمه ماهانه دریافت می کنند محدودتر است، که تنها چند طرح آن را می پذیرند.

برای تقریباً 6 میلیون نفر، یک کارفرمای سابق یک طرح مزیت مدیکر را انتخاب می کند و از آنها می خواهد که برای دریافت مزایای سلامتی بازنشستگان در آن ثبت نام کنند. اگر آن‌ها می‌خواهند ارائه‌دهنده‌ای را حفظ کنند که آن طرح را ترک می‌کند، آن ذینفعان باید تمام مزایای بهداشتی یارانه‌ای کارفرما را که اغلب شامل پوشش خانواده‌هایشان می‌شود، از دست بدهند.

ماریان پیزیتولا، رئیس سازمان بازنشستگان خدمات عمومی شهر نیویورک، گفت که تهدید به از دست دادن پوشش برای ارائه دهندگان خود یکی از دلایلی بود که برخی از بازنشستگان شهر نیویورک از شهردار اریک آدامز شکایت کردند تا تلاش ها برای مجبور کردن 250000 نفر از آنها را به برنامه Aetna Advantage متوقف کند. که طرح دعوی کرده است. بازنشستگان سه بار برنده شدند و مسئولان شهری باز هم درخواست تجدید نظر دارند.

CMS از برنامه‌های Advantage می‌خواهد که 45 روز قبل از خروج پزشک مراقبت‌های اولیه و 30 روز قبل از خروج پزشک متخصص، اعضای خود را مطلع کنند. اما مشاورانی که به ذینفعان مدیکر توصیه می کنند می گویند که این اخطار همیشه کارساز نیست.

سوفی اکسدل، مدیر برنامه در سان دیگو برای SHIP کالیفرنیا، برنامه مشاوره و حمایت از بیمه سلامت، گفت: «بسیاری از مردم در مراقبت از خود اختلالاتی را تجربه می کنند. او گفت که حدود 32000 نفر در سن دیگو دسترسی به ارائه دهندگان سلامت Scripps را از دست دادند که سیستم اکثر برنامه های Advantage منطقه را ترک کرد. او گفت که بسیاری از آنها این اخطار را دریافت نکردند یا در صورت دریافت، “نمی‌توانستند برای ایجاد تغییر به کسی کمک کنند.”

CMS همچنین به برنامه‌هایی نیاز دارد که با قوانین کفایت شبکه مطابقت داشته باشند، که فاصله و مدت زمانی را که اعضا باید به پزشکان مراقبت‌های اولیه، متخصصان، بیمارستان‌ها و سایر ارائه‌دهندگان سفر کنند، محدود می‌کند. آژانس هر سه سال یکبار یا در صورت لزوم بیشتر موارد را بررسی می کند.

در پایان، بارت کلیون گفت که چاره‌ای جز حفظ هومانا ندارد، زیرا او و همسرش نمی‌توانند از مزایای سلامتی بازنشستگان خود چشم پوشی کنند. او امسال توانست پزشکانی را پیدا کند که مایل به پذیرش بیماران جدید هستند.

اما او متعجب است: “در سال 2025 چه اتفاقی می افتد؟”

این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.

KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).