چرا امید بزرگ بعدی برای آلزایمر ممکن است به اکثر بیماران سیاه پوست کمکی نکند؟

توسط آرتور آلن

سازمان غذا و دارو روز پنجشنبه با تایید کامل دارویی که بسیاری از دانشمندان و پزشکان معتقدند اولین دارویی است که نویدبخش کند کردن پیشرفت بیماری آلزایمر است، تایید کرد.

اما در حالی که حامیان بیمار در حال جشن گرفتن هستند، منتقدان آن را پیروزی ناگوار یک نظریه معیوب در مورد علت بیماری می دانند و پیش بینی می کنند که عرضه این دارو باعث تشدید نابرابری های نژادی در مراقبت از سالمندان می شود.

یک هیئت مشاوره ای FDA ماه گذشته با رای 6-0 به حمایت از تاییدیه FDA از lecanemab، از شرکت داروسازی ژاپنی Eisai، رای داد. در یک کارآزمایی بالینی که شامل تقریباً 1800 بیمار مبتلا به آلزایمر در مراحل اولیه بود، این دارو تا حدودی پیشرفت بیماری را در افرادی که انفوزیون دو هفته‌ای دریافت می‌کردند، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کردند، کاهش داد.

اما این دارو علائم آلزایمر را معکوس نکرد و نیاز به نظارت دقیق بر بیماران برای ماه ها یا سال ها از جمله بسیاری از اسکن های مغزی دارد. احتمال ابتلا به خونریزی یا تورم در مغز، افرادی که lecanemab دریافت می‌کنند، با نام تجاری Leqembi، دو برابر بیشتر از دریافت‌کنندگان دارونما در کارآزمایی اصلی بودند. این حوادث، مربوط به حذف پروتئین های آمیلوئید توسط دارو، عموماً جزئی بودند، اما به نظر می رسد سه مرگ ناشی از این دارو بوده است.

با تایید FDA از lecanemab، Eisai قرار است آن را برای پزشکان مراقبت های اولیه که اکثر بیماران مبتلا به زوال عقل را درمان می کنند، تبلیغ کند و منتقدان صحبت می کنند. برخی می گویند این دارو که Eisai قصد دارد آن را با قیمت 26500 دلار در سال به بازار عرضه کند، امید کاذبی ایجاد می کند. برخی دیگر می گویند هرگونه تأثیر مثبتی که داشته باشد به نفع بیماران کم درآمد نیست، زیرا معمولاً برای مؤثر بودن دارو خیلی دیر تشخیص داده می شود و معمولاً در محیط هایی که برای رسیدگی به نیازهای شدید دارو مجهز نیستند، مراقبت می شوند.

ماریا گلیمور، رئیس دپارتمان اپیدمیولوژی در دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه بوستون، گفت: «محتمل‌ترین پیامد این دارو، دور کردن منابع و توجه از پرداختن به حمایت‌های اساسی برای افراد مسن دارای اختلال شناختی است. او گفت که پولی که برای داروهای گران قیمت مانند lecanemab خرج می شود، بهتر است در مبارزه با بیماری هایی مانند فشار خون بالا و دیابت که زوال عقل را تسریع می کنند و در خدمات مبتنی بر جامعه برای افراد مسن سرمایه گذاری شود.

انتقاد از lecanemab بر پیچیدگی دیگری در تأیید این دارو استوار است: تعداد کمی از آفریقایی آمریکایی ها در آزمایش آن شرکت داشتند.

از 859 نفری که در طول آزمایش با lecanemab تزریق شدند، تنها 20 نفر سیاه پوست بودند. کری گلیسون، عصب‌روان‌شناس بالینی در دانشکده پزشکی و بهداشت عمومی دانشگاه ویسکانسین، گفت: اقلیت‌ها اغلب در تحقیقات کمتر حضور دارند، اما این مطالعه مانع دیگری نیز داشت. او گفت که بسیاری از داوطلبان سیاه پوست در این آزمایش “غربالگری شدند”، زیرا اسکن PET سطوح نسبتاً پایین آمیلوئید را در مغز آنها نشان داد. Lecanemab با حذف آمیلوئید کار می کند، بنابراین سازمان دهندگان کارآزمایی بیماران را – بدون توجه به علائم آلزایمر – در صورتی که اسکن PET آنها منفی بود، حذف کردند.

لیبی هولمن، سخنگوی Eisai گفت که این شرکت برای ثبت نام جمعیت متنوعی کار کرده است، اما سطوح آمیلوئید “در بین گروه های نژادی و قومی متفاوت است.” او افزود: “اگر افراد آمیلوئید بالا نداشته باشند، بیماری آلزایمر ندارند.”

در واقع، تایید lecanemab نقطه اوج این ایده است که 32 سال پیش رسمیت یافت، مبنی بر اینکه بیماری آلزایمر را می توان به عنوان کاهش شناختی ناشی از تجمع آمیلوئید، “محرک” در ترکیب با “گلوله”، پروتئینی به نام تاو درک کرد.

به عنوان مثال، سیاه پوستان تا دو برابر بیشتر از سفیدپوستان در معرض ابتلا به آلزایمر هستند، با این حال در بیشتر مطالعات اصلی، سطح آمیلوئیدی معادل آن را نشان می دهند. هیچ کس مطمئن نیست که چرا، اما فرضیه این است که داشتن چندین شرایط سلامتی همزمان و قرار گرفتن در معرض استرس های محیطی، سیاه پوستان را به عنوان یک گروه در معرض خطر بالاتری قرار می دهد.

علاوه بر این، سیاه‌پوستان و سایر اقلیت‌ها معمولاً در مراحل بعدی تشخیص داده می‌شوند، که به طور خودکار آنها را از استفاده از lecanemab که برای درمان مرحله اولیه آلزایمر طراحی و تأیید شده است، حذف می‌کند.

گلیسون گفت: «این دارو باید در دوره اولیه بیماری استفاده شود. “به خوبی مستند شده است که جوامع و مردم به حاشیه رانده شده مانند جمعیت های ممتازتر به خدمات تشخیصی دسترسی ندارند، زیرا مراقبت های پزشکی ما دو لایه است.”

او گفت: «Lecanemab هنوز باید به بازار بیاید. اما ما باید در مسیرهای دیگری سرمایه گذاری کنیم.»

در بررسی هزینه ها و مزایای lecanemab، یک هیئت 15 نفره که توسط موسسه بررسی بالینی و اقتصادی منصوب شده بود، به این دارو نمره پایینی دادند. این هیئت گفت که راه اندازی آن با حمایت از بیماران ثروتمندتر که دارای منابع بیشتر، بیمه بهتر و زمان آسان تر برای رسیدن به چندین قرار ملاقات هستند، نابرابری های مراقبت از سالمندان را تشدید می کند.

حامیان مراقبت های بهداشتی اقلیت ها به خوبی از این خطرات آگاه هستند. اما بسیاری احساس می‌کنند تنها پاسخ این است که برای دسترسی به دارو تلاش بیشتری کنند. کارل هیل، مسئول ارشد تنوع، عدالت و گنجاندن انجمن آلزایمر، که در حال افزایش آگاهی در مورد این دارو از طریق کلیساها و گروه های مردمی است، گفت: هیچ تحقیقی وجود ندارد که نشان دهد این دارو در سیاه پوستان کار نمی کند.

مانلی چندان مطمئن نیست. او گفت: «دلایلی وجود دارد که می‌توان این سوال را مطرح کرد که آیا این دارو در سیاه‌پوستان بی‌خطر است یا خیر. این می تواند خطرات بالقوه بیشتری برای خونریزی مغزی در صورت مصرف دارو داشته باشد. مانلی گفت که به طور کلی، عدم وجود کارآزمایی در بین گروه‌های نژادی و قومی به این معنی است که این دارو ممکن است در برابر بیماری آلزایمر در این گروه‌ها عملکرد خوبی نداشته باشد.

او گفت: «از نظر عدالت، من احساس می‌کنم در تضاد هستم. من دوست دارم همه خانواده هایی مانند خانواده من به طور عادلانه به داروی آلزایمر دسترسی داشته باشند، اما به شرطی که ایمن و مؤثر باشد.»

حتی خوشبین ترین متخصصان آلزایمر معتقدند که خطرات این دارو مستلزم انتخاب دقیق بیماران توسط پزشکان آموزش دیده با منابع کافی برای تشخیص و نظارت بر هر گونه مشکل است.

جیسون کارلاویش، متخصص مغز و اعصاب در دانشکده پزشکی پرلمن در دانشگاه پنسیلوانیا، گفت که سازمان غذا و دارو باید یک استراتژی ارزیابی ریسک و کاهش یا REMS تنظیم کند، که پزشکانی را که دارو را تجویز می کنند ملزم می کند یک سری مراحل را برای کاهش و نظارت دنبال کنند. خطرات آن یک REMS که در حال حاضر روی حدود 60 دارو وجود دارد، به طور کلی دسترسی به یک دارو را محدود می کند. در حالی که تایید FDA از lecanemab در مورد خطرات، به ویژه برای افرادی که از داروهای رقیق کننده خون استفاده می کنند، هشدار داد، اما نیازی به REMS نداشت.

تضاد بین ایمنی و دسترسی تنها یکی از پارادوکس های ورود lecanemab است.

FDA یک درمان ضد آمیلوئید قبلی به نام Aduhelm را در سال 2021 تایید کرد. اما اکثر پزشکان آن را ناکارآمد و ناایمن رد کردند. برخی از دانشمندان آلزایمر که مدت‌ها استدلال کرده‌اند که آمیلوئید پاسخ کامل نیست، احساس می‌کنند که عملکرد متوسط ​​lecanemab تنها تز آنها را تأیید می‌کند.

یکی از شکاکان جورج پری، استاد نوروبیولوژی در دانشگاه تگزاس در سن آنتونیو است. او این فرضیه را مطرح کرده است که تجمع آمیلوئید و تاو واکنشی به فرآیند پیری است که به جای تخریب مغز، نقشی در حفظ مغز دارد. از نظر پری، تجمع آمیلوئید در مغز افراد مسن نشان دهنده تلاش بدن برای مبارزه با بیماری پیری است.

س. احمد سجادی، متخصص بالینی و عصب شناس در دانشگاه کالیفرنیا-ایروین، گفت که دمانس به وضوح دلایل زیادی دارد. او گفت که در حالت ایده آل، بیماران روزی درمان هایی به همان اندازه خاص و هدفمند دریافت خواهند کرد که به طور فزاینده ای برای درمان سرطان در دسترس هستند.

کارلاویش گفت: در حال حاضر، برای گروه منتخبی از بیماران، lecanemab زمزمه امیدی را ارائه می دهد که برخی می خواهند علیرغم خطرات آن را دنبال کنند – شاید 10 درصد احتمال دارد که پیشرفت بیماری را برای ماه ها یا حتی بیشتر متوقف کند.

گروه‌های بیمار مانند انجمن آلزایمر، که بیشتر تحقیقات در این زمینه را تامین می‌کند، خواستار دسترسی گسترده به lecanemab هستند و با طرح دولت بایدن مبنی بر اینکه Medicare در ابتدا فقط در صورتی که بیماران در یک رجیستری ثبت‌نام شده باشند، هزینه دارو را پرداخت کند، مخالفند. کارآزمایی بالینی پس از بازاریابی

جوآن پایک، مدیر عامل انجمن آلزایمر، در جلسه‌ی عمومی در جلسه‌ی پنل مشاوره‌ای FDA در مورد این دارو، خاطرنشان کرد که بیمارانی که از lecanemab استفاده می‌کردند، به‌طور میانگین در 18 ماه اول مصرف دارو، 5 ماه کندتر کاهش یافتند. او گفت که “این شایسته جشن است.”

پری، که بودجه تحقیقاتی را از انجمن آلزایمر دریافت کرده است، حمایت قوی آن از این دارو را زیر سوال می برد، اما با توجه به قول این گروه به اعضا و حامیان خود برای کمک به یافتن درمانی برای این بیماری، تعجب نمی کند.

او گفت: “آنها 30 سال است که آمیلوئید را به شدت تحت فشار قرار داده اند و نمی توانند به عقب برگردند.”

این مقاله توسط اخبار سلامت KFF، که قبلاً با نام Kaiser Health News (KHN) شناخته می شد، یک اتاق خبر ملی که روزنامه نگاری عمیق در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های اصلی عملیاتی در KFF – منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی، و روزنامه نگاری.

KFF Health News یک اتاق خبر ملی است که روزنامه نگاری عمیقی در مورد مسائل بهداشتی تولید می کند و یکی از برنامه های عملیاتی اصلی در KFF است – یک منبع مستقل برای تحقیقات سیاست سلامت، نظرسنجی و روزنامه نگاری. درباره KFF بیشتر بدانید.

از مطالب ما استفاده کنید

این داستان را می توان به صورت رایگان بازنشر کرد (جزئیات).