مصرف بیش از حد شیمی درمانی: یک آزمایش ژن معمولی می تواند جان صدها نفر را در هر سال نجات دهد

توسط آرتور آلن

یک صبح ژانویه در سال 2021، کارول روزن یک درمان استاندارد برای سرطان سینه متاستاتیک انجام داد. سه هفته بعد، او در اثر درد شدید ناشی از همان دارویی که قرار بود عمر او را طولانی کند، درگذشت.

روزن، معلم بازنشسته مدرسه ای 70 ساله، روزهای پایانی خود را با ناراحتی و اسهال شدید و حالت تهوع و زخم های وحشتناکی در دهان خود تحمل کرد که او را از خوردن، نوشیدن و در نهایت صحبت کردن باز می داشت. پوست بدنش کنده شد. کلیه ها و کبدش از کار افتادند. لیندسی موری، دختر روزن، از اندور، ماساچوست، گفت: “بدن شما از درون می سوزد.”

روزن یکی از بیش از 275000 بیمار سرطانی در ایالات متحده بود که هر ساله فلوئورواوراسیل، معروف به 5-FU، تزریق می‌شود، یا مانند مورد روزن، داروی تقریباً مشابهی به شکل قرص به نام کپسیتابین مصرف می‌کند. این انواع رایج شیمی درمانی برای هیچ کس پیک نیک نیست، اما برای بیمارانی که کمبود آنزیمی که داروها را متابولیزه می کند، می توانند عذاب آور یا کشنده باشند.

این بیماران اساساً بیش از حد مصرف می کنند زیرا داروها به جای اینکه سریع متابولیزه و دفع شوند، ساعت ها در بدن باقی می مانند. تخمین زده می شود که این داروها از هر 1000 بیمار، 1 نفر را می کشند – صدها نفر در هر سال – و از هر 50 نفر 1 نفر به شدت بیمار یا بستری می شوند. پزشکان می توانند کمبود را آزمایش کنند و در عرض یک هفته به نتیجه برسند – و سپس در صورت وجود بیماران، دارو را تغییر دهند یا دوز را کاهش دهند. یک نوع ژنتیکی دارد که خطر دارد.

با این حال، یک نظرسنجی اخیر نشان داد که تنها 3٪ از انکولوژیست های ایالات متحده به طور معمول این آزمایش ها را قبل از دوز کردن بیماران با 5-FU یا کپسیتابین سفارش می دهند. این به این دلیل است که دستورالعمل‌های درمان سرطان ایالات متحده که به طور گسترده دنبال می‌شوند – که توسط شبکه ملی جامع سرطان صادر شده است – آزمایش‌های پیشگیرانه را توصیه نمی‌کنند.

سازمان غذا و داروی آمریکا در 21 مارس هشدارهای جدیدی در مورد خطرات کشنده 5-FU به برچسب این دارو اضافه کرد و در پی سؤالاتی از کالیفرنیا Healthline در مورد خط مشی آن بود. با این حال، پزشکان نیازی به انجام آزمایش قبل از تجویز شیمی درمانی نداشتند.

آژانس، که طرحش برای گسترش نظارت بر آزمایش‌های آزمایشگاهی موضوع جلسه استماع مجلس نمایندگان در 21 مارس بود، گفته است که نمی‌تواند آزمایش‌های سمیت 5-FU را تأیید کند زیرا هرگز آنها را بررسی نکرده است.

دانیل هرتز، دانشیار کالج داروسازی دانشگاه میشیگان، گفت: اما FDA در حال حاضر بیشتر آزمایش‌های تشخیصی را بررسی نمی‌کند. برای سال‌ها، همراه با سایر پزشکان و داروسازان، او از سازمان غذا و دارو درخواست کرده است تا جعبه سیاه هشداری را روی برچسب دارو بگذارد و از تجویزکنندگان خواسته شود که کمبود آن را آزمایش کنند.

او گفت: “FDA مسئولیت دارد تا اطمینان حاصل کند که داروها به طور ایمن و موثر استفاده می شوند.” او گفت که اخطار نکردن، “عدم مسئولیت آنها است.”

او گفت که این به روز رسانی “گامی کوچک در جهت درست است، اما نه تغییر دریایی که ما به آن نیاز داریم.”

اروپا پیش روی ایمنی

مقامات دارویی بریتانیا و اتحادیه اروپا این آزمایش را از سال 2020 توصیه کرده‌اند. تعداد کمی از سیستم‌های بیمارستانی ایالات متحده، گروه‌های حرفه‌ای و حامیان سلامت، از جمله انجمن سرطان آمریکا، آزمایش‌های معمول را تأیید می‌کنند. اکثر بیمه‌گران آمریکایی، خصوصی و دولتی، این آزمایش‌ها را پوشش می‌دهند، که Medicare آن را با 175 دلار بازپرداخت می‌کند، اگرچه ممکن است بسته به نوع آزمایش‌ها هزینه بیشتری داشته باشد.

پانل شبکه سرطان در آخرین دستورالعمل‌های خود در مورد سرطان روده بزرگ خاطرنشان کرد که همه افرادی که دارای یک نوع ژن خطرناک هستند از این دارو بیمار نمی‌شوند و دوز پایین‌تر برای بیمارانی که حامل چنین گونه‌ای هستند می‌تواند درمان یا بهبودی را از آنها سلب کند. بسیاری از پزشکان حاضر در پانل، از جمله ولز مسرزمیت، سرطان شناس دانشگاه کلرادو، گفته اند که هرگز شاهد مرگ 5-FU نبوده اند.

در بیمارستان‌های اروپایی، اگر آزمایش‌ها نشان داد که بیمار متابولیسم ضعیفی دارد، بیماران را با دوز نصف یا چهارم 5-FU شروع می‌کنند، سپس اگر بیمار به خوبی به دارو پاسخ داد، دوز را افزایش می‌دهند. طرفداران این رویکرد می گویند که رهبران انکولوژی آمریکایی بی جهت پاهای خود را می کشند و در این روند به مردم آسیب می رسانند.

گابریل بروکس، انکولوژیست، گفت: «من فکر می‌کنم این ناسازگاری افرادی است که روی این پانل‌ها نشسته‌اند، طرز فکر «ما انکولوژیست هستیم، داروها ابزار ما هستند، ما نمی‌خواهیم به دنبال دلایلی برای استفاده نکردن از ابزار خود باشیم». و محقق در مرکز سرطان دارتموث.

او گفت که انکولوژیست ها به سمیت شیمی درمانی عادت کرده اند و تمایل دارند نگرش “بدون درد، بدون سود” داشته باشند. 5-FU از دهه 1950 مورد استفاده قرار گرفته است.

رابرت دیاسیو از کلینیک مایو، که در سال 1988 به انجام مطالعات عمده در مورد کمبود ژنتیکی کمک کرد، گفت: “هر کسی که چنین بیماری را داشته باشد، می خواهد همه را آزمایش کند.”

انکولوژیست‌ها اغلب آزمایش‌های ژنتیکی را برای تطبیق تومورهای بیماران سرطانی با داروهای گران‌قیمتی که برای کوچک کردن آن‌ها استفاده می‌شوند، انجام می‌دهند. مارک فلوری، مدیر سیاستگذاری در شبکه اقدام سرطان انجمن سرطان آمریکا، گفت: اما همیشه نمی توان همین را برای آزمایش های ژنی با هدف بهبود ایمنی گفت.

او گفت: وقتی یک آزمایش می‌تواند نشان دهد که آیا یک داروی جدید مناسب است یا خیر، “نیروهای بسیار بیشتری برای اطمینان از انجام آزمایش وجود دارد.” “همان ذینفعان و نیروها درگیر نیستند” با یک ژنریک مانند 5-FU که برای اولین بار در سال 1962 تایید شد و هزینه آن تقریباً 17 دلار برای درمان یک ماهه است.

انکولوژی تنها حوزه ای در پزشکی نیست که پیشرفت های علمی، که بسیاری از آنها توسط مالیات دهندگان تامین می شود، در اجرا با تاخیر مواجه می شوند. به عنوان مثال، تعداد کمی از متخصصان قلب، بیماران را قبل از مصرف پلاویکس، که نام تجاری کلوپیدوگرل است، آزمایش می‌کنند، اگرچه آنطور که در یک چهارم از 4 میلیون آمریکایی که هر سال آن را تجویز می‌کنند، از لخته شدن خون جلوگیری نمی‌کند. . در سال 2021، ایالت هاوایی برنده حکم 834 میلیون دلاری از داروسازانی شد که متهم به تبلیغ دروغین این دارو به عنوان ایمن و مؤثر برای بومیان هاوایی بودند، بیش از نیمی از آنها فاقد آنزیم اصلی برای پردازش کلوپیدوگرل بودند.

تعداد کمبود آنزیم فلوروپیریمیدین کمتر است – و افرادی که کمبود آن را دارند در صورت استفاده از کرم‌های موضعی دارو برای سرطان‌های پوست در معرض خطر جدی قرار نمی‌گیرند. با این حال، حتی یک مرگ بدبختانه و پزشکی برای مؤسسه سرطان دانا-فاربر، جایی که کارول روزن در میان بیش از 1000 بیمار تحت درمان با فلوروپیریمیدین در سال 2021 بود، معنی‌دار بود.

دخترش پس از مرگ روزن غمگین و خشمگین بود. می‌خواستم از بیمارستان شکایت کنم. من می خواستم از متخصص سرطان شکایت کنم. اما فهمیدم این چیزی نیست که مادرم می‌خواهد.»

در عوض، او به مدیر کیفیت دانا فاربر، جو جاکوبسون، نوشت و خواستار انجام آزمایشات معمول شد. او همان روز پاسخ داد و بیمارستان به سرعت سیستم آزمایشی را اتخاذ کرد که اکنون بیش از 90 درصد از بیماران احتمالی فلوروپیریمیدین را پوشش می دهد. جاکوبسون گفت: حدود 50 بیمار با انواع خطرناک در 10 ماه اول شناسایی شدند.

دانا فاربر از آزمایش کلینیک مایو استفاده می کند که هشت نوع بالقوه خطرناک ژن مربوطه را جستجو می کند. بیمارستان‌های امور کهنه‌سربازان از آزمایش 11 متغیری استفاده می‌کنند، در حالی که اکثر موارد دیگر تنها چهار نوع را بررسی می‌کنند.

آزمایش‌های مختلفی ممکن است برای اجداد مختلف مورد نیاز باشد